Lietuvių 
Русский Люборски Л. Психоаналитическая теория психотерапевтических изменеий
КАК ПРОИСХОДЯТ ИЗМЕНЕНИЯ?
Логическим, хотя и не всегда очевидным образом психотерапевтические техники берут начало из теории психотерапевтических изменений. Ниже будут рассмотрены три центральных фактора, которые лежат в основе улучшений. Факторы приводятся в порядке их значимости в соответствии с наиболее важными положениями теории. Несмотря на то, что теория имеет множество интерпретаций, все частные моменты можно сгруппировать вокруг трех основных положений.
ФАКТОРЫ, ВЕДУЩИЕ К УЛУЧШЕНИЮ СОСТОЯНИЯ
Первый фактор- самопонимание- достигается посредством использования экспрессивных техник. По данным клинических психоаналитических источников, из трех рассматриваемых факторов, фактор самопонимания является основным.
Второй фактор - помогающий альянс - достигается через поддерживающие техники в сочетании с готовностью пациента поддерживать альянс.
Возможность достижения третьего фактора — усвоения результатов психотерапии с целью сохранения их после окончания лечения — зависит от проработки значения результатов терапии. В связи с тем, что и пациент, и терапевт вносят свой вклад в каждый из трех факторов, всякий раз можно выделить компонент пациента и компонент терапевта.
1. Достижение осознавания
Компонент пациента: Включенность пациента в процесс достижения осознавания.
В теории психотерапевтических изменений считается, что главным условием улучшения состояния пациента является расширение осознавания. Фокус осознавания сосредоточен на актуальных симптомах и связанных с ними проблемах взаимоотношений. Переживание совместно с терапевтом конфликтной проблемы отношений в ситуации «здесь и теперь» дает пациенту сильный импульс к инсайту и дает свободу изменениям. Роль прошлых отношений начинает осознаваться тогда, когда пациент проводит параллели между прошлыми и актуальными отношениями. Постоянное соотнесение прошлого с настоящим позволяет терапевту подвести пациента к переживанию эмоционального инсайта, а не только интеллектуального. По мере проработки все новых вариантов проблем отношений с терапевтом и значимыми другими инсайт становится все более существенным для пациента. Как писал Фрейд (Freud, [1914], 1958), основная цель пациента - вспомнить и повторить конфликтные проблемы отношений во взаимодействии с терапевтом. Повторение может выглядеть как работа по нахождению пути к преодолению проблем (Mayman, 1978). Повторение также вызывает актуализацию бессознательных устремлений пациента оживить межличностные проблемы и преодолеть их при помощи сравнения отношений с психотерапевтом и ранних отношений в детстве (Weiss and Sampson 1984).
Проработка проблем отношений через воспоминания и повторное их проживание дает значительные улучшения. Такие результаты достигаются при помощи изменений на двух уровнях. Во первых, пациент становится способным размышлять о проблемах взаимоотношений более терпеливо и спокойно; классическая теория объясняет эти изменения как освобождение вытесненного. Во вторых, на уровне поступков пациент старается найти более адаптивные способы поведения несмотря на то, что элементы ранних паттернов отношений продолжают оказывать влияние, то есть несмотря на сохранение переноса.
Компонент терапевта: Способность терапевта обеспечить включенность пациента в процесс достижения осознавания.
Настоящее руководство является пошаговым, то есть руководством «что надо делать, чтобы помочь пациенту».Работа терапевта состоит в том, чтобы актуализировать способность пациента работать над осознаванием. Осознавание касается различных сторон актуальных проблем взаимодействия и тех аспектов прошлых отношений, которые являются причиной настоящих проблем. Психоаналитически ориентированный терапевт осмысливает текущие проблемы отношений пациента с точки зрения их включенности в перенос. Следовательно, экспрессивной задачей психотерапевта является вовлечение пациента в проработку различных вариантов проблем отношений в ситуации переноса. Понятие сопротивления имплицитно включено в теоретическое обоснование психоаналитических техник. Сопротивление пациента представляет собой межличностное поведение, с помощью которого пациент противодействует влиянию терапевта.
Сопротивление, таким образом, проявляет себя через перенос. Следовательно, как справедливо замечает Гилл (Gill, 1982), интерпретация переноса одновременно является и интерпретацией сопротивления.
Экспрессивная задача терапевта, в которой участвует и пациент, состоит из четырех основных фаз:
Фаза 1. Слушание. Выслушать с высокой степенью открытости то, что говорит пациент.
Фаза 2. Понимание. В течение процесса выслушивания сосредоточиться на понимании основных симптомов пациента и испытываемого им страдания, а также определить значение связанных с симптомом проблем отношений.
Фаза 3. Ответные реакции терапевта. Передать данное понимание пациенту своевременно в тактичной и доступной для усвоения форме, которая будет способствовать проработке в процессе терапии.
Фаза 4. Дальнейшее слушание: принятие во внимание реакций на то, что сказал терапевт.
Последняя фаза влечет за собой систему интерактивной обратной связи между пациентом и терапевтом. После того как терапевт придет к удовлетворительному пониманию центральных конфликтных проблем отношений и доведет их до пациента, реакция пациента будет служить материалом к дальнейшим интерпретациям, которые отражаются в последующих реакциях терапевта и т. д. В этом отношении пациент и терапевт образуют своего рода тандем.
2. Достижение помогающих отношений
Компонент пациента: Способность пациента переживать отношения с терапевтом как помогающие в решении проблем.
Понятие помогающего альянса имеет длинную историю, восходящую к взглядам Фрейда на трансферные отношения (Freud, [1912a], 1958). Фрейд различал два вида привязанности: одна облегчает сотрудничество, другая препятствует ему. Та часть, которая облегчает сотрудничество, представляет собой «сознательные», не вызывающие неприятного ощущения позитивные чувства пациента к терапевту. Эта часть формирует основу помогающего альянса и соответствует первому из двух типов альянса, описанных Люборски (Luborsky, 1976): тип 1, в котором пациент переживает терапевта как предоставляющего или имеющего возможность предоставить требуемую помощь; и тип 2, в котором пациент переживает лечение как процесс совместной работы с терапевтом, направленный на достижение целей лечения. Именно тип 2 описывается в клинических источниках, когда речь идет о «помогающем альянсе» (Greenson, 1967).
Компонент терапевта: Способность терапевта облегчить переживание пациентом процесса лечения и отношений с терапевтом как помогающих в решении проблем
Терапевт вносит в процесс лечения три основных компонента помогающего альянса:
(1) Лечение с помощью психоаналитической терапии, так же как с помощью других форм психотерапии, содержит приемы, которые сами по себе являются поддерживающими. К ним относится регулярность встреч и имплицитное или явное намерение терапевта помочь пациенту в достижении психотерапевтических целей, выраженных в терапевтическом соглашении.
(2) Установка терапевта на симпатию и понимание пациента имеет позитивное значение в поощрении пациента к дальнейшему развитию помогающего альянса (Freud, [1913], 1958).
(3) Терапевт может соответствовать понятию пациента о помогающем терапевте как о человеке, которому можно доверять, на которого можно положиться и которого можно любить.Тем не менее время от времени терапевт может усилить помогающий альянс с отдельными пациентами .Согласно Валлерштейну и Роббинсу (Wallerstein and Robbins, 1958), а также Шлезингеру (Schlesinger, 1969),данные техники необходимы как для хорошо функционирующих людей, которые оказались захвачены врасплох стрессогенными обстоятельствами, так и для более нарушенных личностей с высокой тревожностью и низким контролем за поведением, которым требуется усиление защитных механизмов (Gill, 1951).
3. Усвоение положительных результатов
Компонент пациента: способность пациента интернализовать и сохранять положительные результаты терапии после ее завершения.
Проблема потери положительных результатов терапии после ее завершения актуальна для любого вида психотерапии (Atthowe, 1973). Психоаналитически ориентированные формы терапии имеют свои концепции объяснения потери и сохранения положительных результатов. Одно из объяснений реализуется через понятие интернализации, которая представляет собой процесс, используемый пациентом для сохранения достижений в терапии. Основой интернализации является включение во внутренний мир пациента образа психотерапевта как человека, способного оказать помощь, а также обучение пациента применяемым терапевтом техникам.
Интернализация является настолько естественным фактором развития большинства людей, что мы считаем ее само собой разумеющейся (Ekstein, 1969). Однако мы сразу замечаем, когда интернализация отсутствует. Это утверждение можно проиллюстрировать следующим примером: два мальчика, которые подошли к краю бассейна с намерением прыгнуть в него, ведут себя совершенно по разному. Один прыгает сразу без колебаний, а другой боится. Второй спрашивает первого, как это ему удалось. Первый рассказывает: «Мои родители говорили мне, что все будет отлично. Кроме того, я видел, как прыгают другие. Я могу уверить себя, что все будет хорошо. Вода поднимет меня на поверхность». Второй объясняет: «Мне это тоже говорили, но я не могу этого осознать. Поэтому я не могу прыгнуть в бассейн». Пациент должен быть в состоянии сказать себе хотя бы на заключительной фазе терапии, что усвоенное в терапии останется с ним. Даже когда терапевтические сессии «лицом к лицу» закончатся, достигнутые результаты и впечатления от помогающих отношений останутся живыми.
Сохранение положительных результатов является следствием процесса проработки значения окончания терапии для пациента. Тем не менее бывают и такие случаи, как например в Пенсильванском психотерапевтическом проекте («Penn Psychotherapy Project») (Luborsky, Mintz, Auerbach, Christoph, Bachrach, Todd, Johnson, Cohen, O’Briеn, 1980), в котором проходил терапию пациент с чрезвычайно низкой способностью к интернализации (мистер Б.Н.). Он прошел три этапа психотерапии, последний из которых был частью исследования. В каждом из них он достигал впечатляющих результатов, но затем, приблизительно в течение года, результаты постепенно утрачивались. Ему было трудно достичь интернализованной репрезентации образа терапевта, кроме того, он обладал свойствами, которые носят сегодня популярное название «пограничных» характеристик (Kernberg, 1975). Подобно мальчику, который был не в состоянии прыгнуть в воду, он был не в состоянии представить себе, что сможет оставаться на поверхности, если не будет видеть терапевта.
Компонент терапевта: Способность терапевта проработать с пациентом окончание лечения таким образом, чтобы помочь пациенту сохранить достигнутые результаты.
Так же как в других видах терапии (см., например, Janis,1982), в психоаналитически ориентированной психотерапии задача проработки для пациента окончания лечения является очень важной (Freud, [1937], 1964). Существуют различные способы осуществления этой цели,основным из которых является интерпретация восстановления симптомов, как способ проработки окончания терапии. Пациент также может достичь хороших результатов, если ему помочь отрефлексировать различные чувства, возникающие по отношению к надвигающейся сепарации от терапевта. Два наиболее часто встречающихся чувства, которые должны быть отделены друг от друга, — это естественная печаль, возникающая при мысли об окончании встреч с человеком, который оказывает помощь и к которому пациент привязан, и беспокойство по поводу потери терапевта, который необходим, потому что сохранение положительных результатов лечения невозможно без продолжения контакта. Пациент может выражать свою тревогу напрямую и/или при помощи возобновления симптомов, которые были преодолены до того момента, когда начал ощущаться страх окончания лечения. Каким бы ни был способ выражения беспокойства, терапевт может указать на него при помощи высказывания типа: «Вы думаете, что результаты, которых вы достигли, — это не ваша заслуга, а следствие моего присутствия рядом с вами. Вы опасаетесь, что потеряете положительные результаты, когда мы прекратим наши регулярные сессии, и ваши первоначальные симптомы восстановятся, подобно тому как они начинают проявляться в предвосхищении окончания курса». Такое высказывание терапевта может облегчить беспокойство и предотвратить возвращение симптомов, так что результаты будут более очевидны.