Luborsky L. Psichoanalitinė psichoterapinių pokyčių teorija

KAIP VYKSTA POKYČIAI?

Logiškai, nors ir ne visada akivaizdžiai, psichoterapijos metodai yra kilę iš psichoterapinių pokyčių teorijos. Toliau bus aptariami trys pagrindiniai veiksniai, kuriais grindžiami patobulinimai. Veiksniai pateikiami pagal jų svarbą pagal svarbiausias teorijos nuostatas. Nepaisant to, kad teorija turi daug interpretacijų, visus konkrečius punktus galima sugrupuoti pagal tris pagrindines nuostatas.

TOBULINTI VEIKSNIAI

Pirmasis veiksnys, savęs supratimas, pasiekiamas naudojant ekspresyvias technikas. Klinikinių psichoanalitinių šaltinių teigimu, iš trijų nagrinėjamų veiksnių pagrindinis yra savęs supratimo veiksnys.

Antrasis veiksnys, pagalbinis aljansas, pasiekiamas taikant palaikymo metodus, kartu su paciento noru paremti aljansą.

Gebėjimas pasiekti trečiąjį veiksnį – psichoterapijos rezultatų įsisavinimą, siekiant juos išsaugoti pasibaigus gydymui – priklauso nuo terapijos rezultatų reikšmės tyrimo. Kadangi ir pacientas, ir terapeutas prisideda prie kiekvieno iš trijų veiksnių, kiekvieną kartą galima atskirti paciento komponentą ir terapeuto komponentą.

1. Sąmoningumo siekimas

Paciento komponentas: paciento įtraukimas į sąmoningumo siekimo procesą.

Psichoterapinių pokyčių teorijoje manoma, kad pagrindinė paciento būklės gerinimo sąlyga yra sąmoningumo plėtimas. Sąmoningumo dėmesys sutelkiamas į tikruosius simptomus ir susijusias santykių problemas. Išgyvenimas su terapeutu konfliktuojančių santykių problemą „čia ir dabar“ situacijoje pacientui suteikia stiprų impulsą įžvalgai ir suteikia laisvės keistis. Praeities santykių vaidmuo pradedamas suvokti, kai pacientas brėžia paraleles tarp buvusių ir esamų santykių. Nuolatinis praeities siejimas su dabartimi leidžia terapeutui paskatinti pacientą patirti emocinę įžvalgą, o ne tik intelektualinę įžvalgą. Išsiaiškinant vis daugiau santykių su terapeutu ir reikšmingais asmenimis problemų variantų, pacientui vis svarbesnis tampa įžvalga. Kaip rašė Freudas (Freud, [1914], 1958), pagrindinis paciento tikslas yra prisiminti ir pakartoti prieštaringas santykių problemas bendraujant su terapeutu. Kartojimas gali atrodyti kaip darbas siekiant rasti būdą, kaip įveikti problemas (Mayman, 1978). Kartojimas taip pat aktualizuoja nesąmoningus paciento norus atgaivinti tarpasmenines problemas ir jas įveikti lyginant santykius su terapeutu ir ankstyvosios vaikystės santykius (Weiss ir Sampson 1984).

Darbas su santykių problemomis per prisiminimus ir pakartotinis jų išgyvenimas suteikia reikšmingų patobulinimų. Šie rezultatai pasiekiami per dviejų lygių pakeitimus. Pirma, pacientas įgyja galimybę kantriau ir ramiau mąstyti apie santykių problemas; klasikinė teorija šiuos pokyčius aiškina kaip represuotųjų išlaisvinimą. Antra, veiksmų lygmeniu pacientas bando rasti adaptyvesnius elgesio būdus, nepaisant to, kad ankstyvųjų santykių modelių elementai ir toliau daro įtaką, tai yra, nepaisant perkėlimo išlikimo.

Terapeuto komponentas: terapeuto gebėjimas užtikrinti, kad pacientas būtų įtrauktas į sąmoningumo siekimo procesą.

Šis vadovas yra žingsnis po žingsnio, ty vadovas, „ką reikia padaryti, kad padėtų pacientui“. Terapeuto darbas yra aktualizuoti paciento gebėjimą dirbti su sąmoningumu. Sąmoningumas susijęs su įvairiais dabartinių sąveikos problemų aspektais ir tais praeities santykių aspektais, kurie yra dabartinių problemų priežastis. Psichoanalitiškai orientuotas terapeutas įprasmina esamas paciento santykių problemas pagal jų įsitraukimą į perkėlimą. Todėl išraiškinga psichoterapeuto užduotis yra įtraukti pacientą į įvairius santykių problemų variantus perkėlimo situacijoje. Pasipriešinimo sąvoka netiesiogiai įtraukta į psichoanalitinės technikos teorinį pagrindą. Paciento pasipriešinimas – tai tarpasmeninis elgesys, kuriuo pacientas priešinasi terapeuto įtakai.

Taigi pasipriešinimas pasireiškia per perkėlimą. Todėl, kaip teisingai pažymi Gill (1982), perkėlimo interpretacija yra ir pasipriešinimo interpretacija.

Išraiškinga terapeuto užduotis, kurioje dalyvauja ir pacientas, susideda iš keturių pagrindinių etapų:

1 fazė. Klausymas. Labai atvirai klausykite to, ką sako pacientas.

2 fazė. Supratimas. Klausymosi metu sutelkite dėmesį į paciento pagrindinių simptomų ir kančių supratimą bei su simptomu susijusių santykių problemų svarbą.

3 fazė. Terapeuto atsakymai. Perduokite šį supratimą pacientui laiku taktiška ir lengvai išmokstama forma, kuri palengvins terapijos eigą.

4 fazė. Klausymasis toliau: reakcijų į tai, ką pasakė terapeutas, svarstymas.

Paskutinis etapas apima interaktyvią grįžtamojo ryšio tarp paciento ir terapeuto sistemą. Terapeutui patenkinamai supratus esmines santykių konfliktines problemas ir pateikus jas pacientui, paciento reakcija taps medžiaga tolimesnėms interpretacijoms, kurios atsispindės tolesnėse terapeuto reakcijose ir pan. pagarbą, pacientas ir terapeutas sudaro savotišką tandemą.

2. Pasiekite pagalbinius santykius

Paciento komponentas: paciento gebėjimas patirti ryšį su terapeutu kaip padedantį spręsti problemas.

Pagalbinio aljanso samprata turi ilgą istoriją, siekiančią Freudo požiūrį į perdavimo santykius (Freud, [1912a], 1958). Freudas išskyrė du prisirišimo tipus: vienas palengvina bendradarbiavimą, kitas trukdo. Bendradarbiavimą palengvinanti dalis yra paciento „sąmoningi“, nemalonūs teigiami jausmai terapeutui. Ši dalis sudaro pagalbos aljanso pagrindą ir atitinka pirmąjį iš dviejų Luborsky (1976) aprašytų aljanso tipų: 1 tipą, kai pacientas jaučia, kad terapeutas teikia arba gali suteikti reikiamą pagalbą; ir 2 tipo, kai pacientas patiria gydymą kaip darbo su terapeutu procesą, kad būtų pasiekti gydymo tikslai. Būtent 2 tipas yra aprašytas klinikinėje literatūroje, kai kalbama apie „pagalbos aljansą“ (Greenson, 1967).

Terapeuto komponentas: terapeuto gebėjimas palengvinti paciento patirtį gydymo procese ir santykį su terapeutu kaip problemų sprendėju.

Terapeutas į gydymo procesą įtraukia tris pagrindinius pagalbos aljanso komponentus:

(1) Gydymas psichoanalitine terapija, taip pat kitomis psichoterapijos formomis, apima metodus, kurie patys yra palaikomi. Tai apima susitikimų reguliarumą ir numanomą ar aiškų terapeuto ketinimą padėti pacientui pasiekti terapiniame susitarime išreikštus psichoterapinius tikslus.

(2) Terapeuto požiūris į pacientą mėgti ir suprasti jį turi teigiamą poveikį skatinant pacientą toliau plėtoti pagalbos sąjungą (Freud, [1913], 1958).

(3) Terapeutas gali atitikti paciento sampratą apie pagalbos terapeutą, kaip žmogų, kuriuo galima pasitikėti, juo galima pasitikėti ir kurį galima mylėti. Tačiau laikas nuo laiko terapeutas gali sustiprinti pagalbos sąjungą su atskirais pacientais. Pasak Wallersteino ir Robbinso (Wallerstein ir Robbins, 1958), taip pat Schlesinger (1969), šie metodai yra būtini tiek gerai funkcionuojantiems žmonėms, kuriuos netikėtai užklumpa įtemptos aplinkybės, tiek labiau sutrikusiems asmenims, turintiems didelį nerimą ir menką elgesio kontrolę, kuriems reikia sustiprinti gynybos mechanizmai (Gill, 1951).

3. Teigiamų rezultatų įsisavinimas

Paciento komponentas: paciento gebėjimas įsisavinti ir išlaikyti teigiamus gydymo rezultatus baigus gydymą.

Teigiamų terapijos rezultatų praradimo problema ją užbaigus yra aktuali bet kokiai psichoterapijai (Atthowe, 1973). Psichoanalitiškai orientuotos terapijos formos turi savo netekties paaiškinimo ir teigiamų rezultatų išlaikymo koncepcijas. Vienas iš paaiškinimų yra įgyvendinamas per internalizacijos koncepciją, ty procesą, kurį pacientas naudoja siekdamas išlaikyti terapijos naudą. Internalizacijos pagrindas – psichoterapeuto, kaip galinčio suteikti pagalbą, įvaizdžio įtraukimas į paciento vidinį pasaulį, taip pat paciento mokymas terapeuto naudojamų technikų.

Internalizacija yra toks natūralus daugelio žmonių vystymosi veiksnys, kad mes tai laikome savaime suprantamu dalyku (Ekstein, 1969). Tačiau mes iš karto pastebime, kai nėra internalizacijos. Šį teiginį galima iliustruoti tokiu pavyzdžiu: du berniukai, atėję prie baseino krašto ketindami įšokti į jį, elgiasi visiškai kitaip. Vienas iškart nedvejodamas pašoka, o kitas bijo. Antrasis klausia pirmojo, kaip jis tai padarė. Pirmasis sako: „Tėvai man sakė, kad viskas bus gerai. Be to, mačiau, kaip kiti šokinėja. Galiu patikinti, kad viskas bus gerai. Vanduo iškels mane į paviršių“. Antrasis paaiškina: „Man irgi tai buvo pasakyta, bet aš negaliu to suprasti. Štai kodėl aš negaliu šokti į baseiną“. Pacientas turi galėti sau pasakyti, bent jau paskutinėje terapijos fazėje, kad tai, ką jis išmoko terapijoje, išliks jam. Net ir pasibaigus terapijos akis į akį seansams pasiekti rezultatai ir pagalbos santykių įspūdžiai išliks gyvi.

Teigiamų rezultatų išlaikymas yra terapijos pabaigos prasmės pacientui išsiaiškinimo proceso pasekmė. Tačiau yra atvejų, pvz., Pensilvanijos psichoterapijos projekte (Luborsky, Mintz, Auerbach, Christoph, Bachrach, Todd, Johnson, Cohen, O'Brien, 1980), kai pacientas buvo gydomas su itin mažu internalizacijos gebėjimu. (Ponas B. N.). Jis išgyveno tris psichoterapijos etapus, iš kurių paskutinis buvo tyrimo dalis. Kiekvienoje iš jų jis pasiekė įspūdingų rezultatų, tačiau vėliau, maždaug per metus, rezultatai pamažu išnyko. Jam buvo sunku pasiekti internalizuotą terapeuto įvaizdžio atvaizdavimą, be to, jis turėjo ir dabar populiariai vadinamų „ribinių“ savybių (Kernberg, 1975). Kaip ir berniukas, kuris negalėjo įšokti į vandenį, jis negalėjo įsivaizduoti, kad gali likti paviršiuje nepamatęs terapeuto.

Terapeuto komponentas: terapeuto gebėjimas gydymo pabaigoje dirbti su pacientu tokiu būdu, kuris padėtų pacientui išlaikyti pasiektus rezultatus.

Kaip ir kitose terapijos rūšyse (žr., pvz., Janis, 1982), psichoanalitiškai orientuotoje psichoterapijoje labai svarbi užduotis – atlikti paciento gydymo pabaigą (Freud, [1937], 1964). Šiam tikslui pasiekti galima įvairiais būdais, iš kurių pagrindinis – simptomų atsigavimą interpretuoti kaip gydymo būdą. Pacientas taip pat gali pasiekti gerų rezultatų, jei jam padedama apmąstyti įvairius jausmus, kylančius dėl artėjančio atsiskyrimo nuo terapeuto. Du dažniausiai pasitaikantys jausmai, kuriuos reikėtų atskirti vienas nuo kito, yra natūralus liūdesys, kylantis galvojant apie susitikimų su asmeniu, kuris teikia pagalbą ir prie kurio pacientas yra prisirišęs, pabaigą, ir nerimas dėl terapeuto praradimo, kuris yra būtinas, nes Išsaugoti teigiamus gydymo rezultatus neįmanoma be nuolatinio kontakto. Pacientas gali išreikšti savo nerimą tiesiogiai ir (arba) pasikartodamas simptomams, kurie buvo įveikti tiek, kad pradėjo jausti gydymo pabaigos baimę. Kad ir kaip būtų išreikštas nerimas, terapeutas gali tai nurodyti tokiais teiginiais: „Jūs manote, kad jūsų pasiekti rezultatai yra ne jūsų nuopelnas, o mano buvimo su jumis pasekmė. Jūs bijote, kad prarasite teigiamus rezultatus, kai nutrauksime reguliarias sesijas, o pirminiai simptomai sugrįš taip, kaip jie pradeda ryškėti laukiant kurso pabaigos. Toks terapeuto pareiškimas gali sumažinti nerimą ir užkirsti kelią simptomams sugrįžti, kad rezultatai būtų akivaizdesni.